QUESTIONARIO ANALISI POSTURALE - Analista Posturale

1. Informazioni Generali

Nome e Cognome * ⚠️ Inserisci nome e cognome (almeno 2 parole).

Data di nascita * ⚠️ Inserisci una data valida (non futura).

Email * ⚠️ Inserisci un’email valida.

Codice Fiscale * ⚠️ Inserisci un Codice Fiscale valido di 16 caratteri.

Via/Piazza * ⚠️ Campo obbligatorio.

N° civico * ⚠️ Campo obbligatorio.

CAP * ⚠️ Inserisci un CAP italiano a 5 cifre.

Provincia (sigla) * ⚠️ Inserisci la sigla di 2 lettere (es. TV, VE).

Città * ⚠️ Campo obbligatorio.

Telefono ⚠️ Inserisci un numero valido o lascia vuoto.

Altezza (cm)

Peso (kg)

Professione

Motivo dell’esame

2. Storia Clinica

Interventi chirurgici

Cicatrici

Infortuni o traumi

Dolori attuali

Patologie diagnosticate

Farmaci assunti

Allergie o intolleranze

3. Apparato Muscolo-Scheletrico

Dolori articolari

Patologie del piede

Pregresse fratture

4. Apparato Masticatorio e Cervicale

Colpi di frusta / traumi al collo

Problemi di masticazione / bruxismo

Apparecchi, bite o impianti

Dolori o rumori ATM

Cefalee / emicranie

5. Abitudini Posturali

Ore seduto al giorno

Ore di sonno

Peggioramenti posturali notati

Come dormi abitualmente

Utilizzo di cuscino o materasso ergonomico

6. Sistema Visivo e Uditivo

Occhiali o lenti

Interventi chirurgici agli occhi

Vertigini o equilibrio

Acufeni o ipoacusia

7. Sistema Respiratorio e Addominale

Problemi respiratori

Problemi gastrici

Cicatrici / interventi addominali

8. Stile di Vita

Fumo (sigarette/die)

Consumo alcol

Attività fisica (tipo e frequenza)

Abitudini posturali quotidiane

9. Note Finali

Ho letto l’informativa privacy e acconsento al trattamento dei miei dati (GDPR).